ACİL SERVİS TRİYAJI

Triyaj uygulaması ile müdahale için bekleyebilecek ve bekleyemeyecek olan hastalar tespit edilir ve tıbbi bakımın öncelikle, en ciddi ve en acil olan olguya sunulması mümkün kılınır. Triyaj sürecinde uygulayıcılar arasında tutarlılık sağlanması ve hasta güvenliğinin sürdürülebilmesi için triyaj kararının bilimsel temele sahip sağlam bir metodolojiye dayandırılması gerekmektedir. Bu amaçla aciliyet düzeyini çeşitli kategorilere ayıran triyaj sistemleri geliştirilmiştir.

Bu sistemlerin kullanılması acil servislerde ölüm ve sakatlık risklerinin düşürülmesi, hasta ve çalışan memnuniyetinin sağlanması, sağlık giderlerinin azalması, hasta akışının ve güvenliğinin sürdürülmesine önemli düzeyde katkı sağlamaktadır. Bununla birlikte acil servislerde kurumsal, uygulayıcı ya da hastalarla ilgili çeşitli faktörlere bağlı olarak triyaj sürecinde aksamalar görülebilmektedir. Söz konusu aksamalar ise hastaların acil serviste kalış süresinin uzamasına ve acil servislerde kalabalıklaşmaya neden olabilmektedir. Tüm bu sorunların önlenebilmesi noktasında triyaj uygulayıcılarının yetkinliğinin geliştirilmesi ve uygun bir triyaj sisteminin kurulması önem arz eder.

Giriş
Dünya genelinde, acil servislere yönelen hizmet talebi dikkat çekici bir artış göstermektedir. Toplum nüfusu içinde yaşlı oranının büyümesi, salgın hastalıklar, doğal afetler, kaza ve yaralanmalardaki artış bu durumun nedenleri arasında gösterilmektedir (1, 2). Ayrıca acil müdahale gerektirmeyen, basit sağlık sorunları için yapılan başvuruların da bu artışta önemli bir paya sahip olduğu belirtilmektedir (3). Acil servis hizmetlerine yönelen hizmet isteminin sınırlı servis kaynaklarını aşması ve hastaların aciliyet düzeyinin çok geniş bir değişim yelpazesinde dağılması acil servislerde triyaj uygulamasını zorunlu hale getirmektedir (4).

Triyaj kelimesi Fransızca “trier” kelimesinden türetilmiştir. Tarihi süreçte tarım ürünlerini seçmek, ayıklamak, sıraya koymak anlamında kullanılan bu kelime günümüzde ise önemli bir acil sağlık uygulaması ile özdeşleşmiştir (5). Ülkemizde Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliğine göre triyaj: “Çok sayıda hasta ve yaralının bulunduğu durumlarda, öncelikli olarak tedavisi ve nakli gerekenlerin tespiti amacıyla olay yerinde ve ulaştırıldıkları her sağlık kuruluşunda yapılan hızlı seçme ve kodlama işlemidir” (6).

Acil durum triyajı, kaynakların sınırlı olduğu durumlarda gereksinimler ve yarar görme olasılığı dikkate alınarak hasta ya da yaralıların acil müdahale önceliğinin belirlenmesini sağlar (4,5). Acil durum triyajı tarihte ilk kez Napoleon Bonaparte dönemindeki Fransız-Rus savaşı (1812) sırasında uygulanmıştır. Savaş sırasında tüm yaralılar için yeterli tedavi ve bakım imkânı olmaması nedeniyle sınırlı tıbbi kaynaklar, durumu ağır olan askerlerin yerine iyileşip savaşa devam edebilecek olanlar için kullanılmıştır (7). Kullanımı savaş alanlarında başlayan acil durum triyajı; zamanla gelişim ve değişim göstererek olay yeri triyajı, askeri triyaj, afet triyajı, hasta yatışlarında triyaj ve acil servis triyajı şeklinde çeşitlilik kazanmıştır (5).

Acil servis triyajı
Acil servis triyajı; başvuran hastaların değerlendirme ve tedavi için öncelik durumunun belirlenmesine, acil tedavi ve bakımın bu öncelik doğrultusunda verilmesine yönelik bir sınıflandırma sürecidir (8). Bu sürecin bilimsel temele dayandırılması ve olası hataların önüne geçilebilmesi amacıyla triyaj sistemleri geliştirilmiştir (4) . Dünya genelinde 33’ten fazla acil servis triyaj sistemi kullanılmaktadır. Bu sistemlerin çoğunluğu üç, dört ya da beş düzeyli sistemlerdir. Beş düzeyli triyaj sistemlerinin, diğer sistemlere göre daha etkin ve güvenilir olduğu bildirilmektedir. En yaygın olarak kullanılan beş düzeyli triaj sistemleri Aciliyet Şiddeti İndeksi (AŞİ), Manchester Triaj Sistemi (MTS), Avustralya Triaj Sistemi (ATS), Kanada Triaj Sistemi (KTS) şeklinde sıralanabilir. Yapılan bir meta analizde bu sistemlerin, hastaların aciliyet düzeyini belirlemede birbirlerine göre belirgin bir üstünlüğe sahip olmadığı saptanmıştır (9).

Manchester Triyaj Sistemi: 1994 yılında geliştirilen sistem Avrupa’da ve İngiltere’de yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu sistemde aciliyet düzeylerinin belirlenmesinde belirli başvuru şikayetleri (öksürük, travma vb.) için geliştirilmiş 52 adet algoritma kullanılır. Her bir algoritmada hastaların tıbbi değerlendirme için güvenle bekletilebileceği sürenin belirlenmesinde anahtar role sahip altı durum sorgulanır. Bu durumlar başlangıcın akut olup olmadığı, bilinç düzeyi, vücut ısısı, kanama, ağrı ve yaşamsal tehdit varlığı şeklindedir (10).
Avustralya Triyaj Sistemi: 1990’lı yıllarda geliştirilen sistem Avustralya’da ve Yeni Zelanda’da kullanılmaktadır. Bu sistemde hastalar tıbbi öykü, başlıca belirti ve bulguları dikkate alınarak tıbbi değerlendirme için bekletilebilecekleri süreye göre sınıflandırılır (11).
Kanada Triyaj Sistemi: Sistem ATS temel alınarak 1999 yılında geliştirilmiş ve birkaç kez revize edilmiştir. Aciliyet düzeyinin belirlenmesinde ATS ile benzer şekilde tıbbi öykü, başlıca yakınmalar, yaşam bulguları, klinik muayene bulguları ve laboratuvar sonuçları gibi klinik tanımlayıcılar kullanılmaktadır. Kanada ve ABD’de yaygın olarak kullanılan sistemin pediatrik hastalar için geliştirilmiş değerlendirilme ölçütleri de bulunmaktadır (12).
Aciliyet Şiddeti İndeksi: Acil hekimleri ve hemşireleri tarafından 1999 yılında ABD’de geliştirilmiştir. Ülkemizde Çınar ve arkadaşları (2010) tarafından geçerlik ve güvenirlik çalışması yapılan sistem, ABD ve Avrupa ülkelerinde kullanılmaktadır. Bu sistemde hastalar başlıca yakınmalar ve kaynak kullanım ihtiyacı temel alınarak kategorilere ayrılmaktadır (13).

Ülkemizde acil servis triyajında, 2009 yılından beri Sağlık Bakanlığı’nın önerisi ile kırmızı, sarı, yeşil renk kodlamasına dayanan sistem kullanılmaktadır. Bu sistemde acil servislere başvuran hastalar başvuru yakınmaları, tıbbi öyküleri, belirtilerin şiddeti ve yaşamsal bulguları göz önüne alınarak aciliyet düzeyine göre kategorize edilir.

Acil servislerde, triyaj sistemlerinin uygulanması ölüm ve sakatlık riskinin düşürülmesi için yaşamsal önem taşımaktadır (8). Etkin triyaj ile hastaların acil servislerde kalış süresinin azaltılması mümkün olabilmektedir. Böylece acil servis kalabalıklaşması önlenebilmekte ve hasta akışı güvenle sürdürülebilmektedir (14). Başvuranlar içinde tedavi önceliğinin kime ait olduğunun belirlenmesi ve gerekli bakımın gecikmeden verilmesi hasta memnuniyetini arttırmaktadır. Triyaj, bu yönleriyle acil servislerde hizmet kalitesini arttıran bir uygulama olma özelliği taşımaktadır (15).

Triyajın servis işlevleri üzerindeki olumlu sonuçlarına ulaşılabilmesi için uygulamanın etkin ve doğru bir şekilde yapılması gerekmektedir. Ancak acil servislerdeki çeşitli unsurlar triyaj sürecini güçleştirebilmekte ve hatalara neden olabilmektedir. Kalabalıklaşma (16), iletişim sorunları ve ekip içi uyumun sağlanamaması bu unsurlar arasında yer almaktadır (17). Hastaların tıbbi öyküleri konusunda hatalı bilgi vermeleri, gerekli belgelerini yanlarında taşımamaları, dil sorunları, şiddet uygulamaları, klinik durumlarıyla ilgili geçmiş deneyimleri ve yanlış tıbbi bilgiye sahip olmaları da triyajda aksamalara yol açabilmektedir (18). Ayrıca fiziksel alanın yetersizliği, personel eksikliği ve güvenlik önlemlerinin yeterince alınamaması da tiyaj sürecinin etkinliğini ve verimliliğini azaltabilmektedir (19).

Triyaj kararı verme süreci
Triyaj süreci uygulayıcının yorumlama, ayırt etme ve değerlendirme aşamalarını tamamlayıp hasta için öncelik sırası ve alacağı bakım konusunda karar vermesini kapsar. Bu nedenle triyaj bilgi, tecrübe, problem çözme becerisi, gelişmiş bir sağduyu ve yetenek gerektirir (20). Triyaj uygulayıcıları karar verirken çeşitli stratejiler kullanmaktadır. Bu stratejiler şu şekilde sıralanabilir (21,22):

Tümevarım: Bu strateji hastaya ait verileri detaylı bir şekilde toplamayı bu verilere dayanarak hastanın durumu ile ilgili tüm olasılıkları gözden geçirmeyi kapsar. Yeterli tecrübeye sahip olmayan triyaj görevlilerinin sağlam bir karar verebilmesi için oldukça önemlidir. Ancak zaman alan bir yöntemdir.
Tümden gelim: Bu stratejisi hasta verilerini alırken eş zamanlı olarak mevcut sorunla ilgili olasılıkları gözden geçirebilmeyi kapsar. Uygulayıcı karar verme sürecini etkileyebilecek olan hasta bilgilerini, mevcut sorunla ilgisi olmayanlardan hızlı bir şekilde ayırır. Bu beceri uzmanlaştıkça kazanılır ve uzmanlığın bir parçası haline gelir.
Örüntü tanıma: Özellikle hasta hakkında yeterli bilgi yokken hızlı karar vermeyi gerektiren durumlarda örüntü tanıma stratejisi kullanılır. Örüntü tanıma parçaları analitik bir sağduyu ile bir araya getirme yöntemidir. Klinisyenler hastaların belirti ve bulguları arasındaki ilişkiyi yorumlar ve geçmişte karşılaştığı vakalarla karşılaştırarak hasta hakkında bir karara varır. Bu yetenek tecrübeyle kazanabileceği gibi çoğu zaman sezgiseldir. Henüz yeni başlayan triyaj uygulayıcıları bilinçli problem çözme yöntemini kullanmaya gereksinim duyarken uzmanlaşmış bir triyaj uygulayıcısı örüntü tanıma yöntemini kullanabilir.
Zihinsel temsil: Genellikle çok karmaşık vakaları analiz ederken durumu basitleştirmek için olayın zihinde, temsili bir resmini çizmeyi kapsar. Böylece karar vermek için gerekli esas noktaya odaklanmak kolay olur. Sorgulanması gereken bilgileri seçmek ve yanıtlarını bulmak kolaylaşır.

Teknolojideki ilerlemelerle birlikte triyajı kolaylaştıracak ve etkinleştirecek çeşitli teknikler ve ürünler geliştirilmektedir. Karar destek sistemleri bu ürünlerin başında gelmektedir (23). Karar destek sistemleri, triyaj görevlilerinin kanıta dayalı güncel bilgileri kullanarak yüksek riskli hastaları belirlemesine yardımcı olmaktadır. Böylece aciliyet düzeyinin saptanmasındaki hata riski azaltılabilmektedir (24). Bu tür uygulamaların gelecekte çok daha fazla kullanılacağı ve yaygınlaşacağı düşünülebilir.


DR. PERİHAN ŞİMŞEK
PROF. DR. ABDÜLKADİR GÜNDÜZ



Kaynaklar
Kawano T, Nishiyama K, Anan H, Tujimura Y (2014). Direct relationship between aging and overcrowding in the ED, and a calculation formula for demand projection: a cross-sectional study. Emergency Medicine Journal 31(1): 19–23.
ER Visits Increase To Highest Recorded Level, American College Of Emergency Physician. Emergency physicians [online]. Available from: http://newsroom.acep.org /2017-09-13-ER-Visits-Increase-To-Highest-Recorded-Level. [Accessed 12 July 2019].
Ismail, S. A., Gibbons, D. C., & Gnani, S. (2013). Reducing inappropriate accident and emergency department attendances: British Journal of General Practice, 63(617), e813–e820. doi:10.3399/bjgp13x675395
Christ, M., Grossmann, F., Winter, D., Bingisser, R., & Platz, E. (2010). Modern triage in the emergency department. Deutsches Ärzteblatt International, 107(50), 892.
Iserson KV, Moskop JC (2007). Triage in medicine, part I: Concept, history, and types. Annals of Emergency Medicine 49(3):275-281.
T.C. Resmi Gazete. Yataklı Sağlık Tesislerinde Acil Servis Hizmetlerinin Uygulama Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ. 16.10.2009. Sayı: 27378, Başbakanlık Basımevi, Ankara
Nakao H, Uka, I, Kotani J. (2017). A review of the history of the origin of triage from a disaster medicine perspective. Acute Medicine & Surgery 4(4): 379-384.
Farrohknia N, Castrén M, Ehrenberg A, Lind L, Oredsson S, Jonsson H, Asplund K, Göransson KE (2011). Emergency department triage scales and their components: A Systematic review of the scientific evidence. Scandinavian Journal of Trauma Resuscitation and Emergency Medicine 19(42): 1-13.
Zachariasse JM, van der Hagen V, Seiger N, Mackway-Jones K, van Veen M, Moll HA (2019). Performance of triage systems in emergency care: a systematic review and meta-analysis. British Medical Journal Open 9(5): 1-9.
Review of the Manchester Trıage System Erişilebilir: https://nipec.hscni.net/download/projects/previous_work/provide_adviceguidanceinformation/review_manchestertriage/publications/ManchesterTriage-Report.pdf. Erişildi:23.04.2020
Guıdelines on The Implementatıon of The Australasian Triage Scale in Emergency Department, Erişilebilir: Shttps://acem.org.au/getmedia/51dc74f7-9ff0-42ce-872a-0437f3db640a/G24_04_Guidelines_on_Implementation_of_ATS_Jul-16.aspx Erişildi:23.04.2020
Bullard MJ, Unger B, Spence J,  Grafstein E (2008). Revisions to the Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale (CTAS) adult guidelines. CJEM 10(02): 136–142. doi:10.1017/s1481803500009854
Çınar O, Çevik E, Salman N, Cömert B (2010). Emergency Severity Index Triaj Sistemi ve bir üniversite hastanesi acil servisinde uygulama deneyimi. Türkiye Acil Tıp Dergisi 10(3):126-131.Şimşek DÖ (2018). Triaj sistemlerine genel bakış ve Türkiye’de acil servis başvurularını etkileyen faktörlerin lojistik regresyon ile belirlenmesi. Sosyal Güvence Dergisi 7: 84-115.
Partovi SN, Nelson BK, Bryan ED, Walsh MJ (2001). Faculty triage shortens emergency department length of stay. Academic Emergency Medicine 8(10): 990-995.
Arslan FE, Olgun N. Erişkinlerde acil bakım triyaj: Acil bakımda önceliklerin belirlenmesi. Akademisyen Yayınevi, 2014, Ankara, Sayfa: 65-95.
Chen LC, Lin CC, Han CY, Hsieh CL, Wu CJ, Liang HF (2018). An interpretative study on nurses' perspectives of working in an overcrowded emergency department in Taiwan. Asian Nursing Research 12(1): 62-68.
Bijani M,  Khaleghi AA (2019). Challenges and Barriers Affecting the Quality of Triage in Emergency Departments: A Qualitative Study. Galen Medical Journal, 8:1619.
Lyons M, Brown R, Wears R (2007). Factors that affect the flow of patients through triage. Emergency Medicine Journal, 24(2): 78–85. doi:10.1136/emj.2006.036764
Melton N, Mitchell M, Crilly J, Cooke M (2014). Patient characteristics and institutional factors associated with those who "did not wait" at a South East Queensland Emergency Department: who are those who "did not wait" in ED? Australasian Emergency Nursing Journal J 17(1): 11-18.
Al-Johani AN, Aloufi AH, Mariwa RZ, Al-Omari AA (2019). The Effective Communication In Nursing Triage. Trends in Social Sciences, 1(3): 1-6.
Emergency Triage, Machester Triage Group. 2. Bskı. Yayıncı:    John Wiley & Sons, 2008. ISBN: 0470757280, 9780470757284, sayfa:1
Emergency Triage: Manchester Triage Group Advanced Life Support Group. Editörler: Kevin Mackway-Jones, Janet Marsden, Jill Windle. Yayıncı    John Wiley & Sons, 2014. ISBN: 111829906X, 9781118299067, sayfa: 6-9.
Stone EL (2019). Clinical decision support systems in the emergency department: opportunities to ımprove triage accuracy. Journal of Emergency Nursing 45(2): 220-222.
Bennett P, Hardiker NR (2017). The use of computerized clinical decision support systems in emergency care: a substantive review of the literature. Journal of the American Medical Informatics Association 24(3): 655-668.