TEMİZODA STANDARDINA GÖRE AMELİYATHANE VE YOĞUN BAKIMLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ

Sağlık hizmetlerinde ve ilaç, mikro elektronik gibi üretim sektöründe ortamdaki partikül sayısının kontrol altında tutulduğu ve bununla birlikte ortamın sıcaklık, nem ve havalandırma değerlerinin belirli bir aralıkta korunacağı özel alanlar; temizoda (cleanroom) olarak adlandırılır. Yüksek riskli tıbbi girişimlerin gerçekleştirildiği hastane ve klinikler, temizoda teknolojilerinin kullanılması, temizoda standartlarına uygun olması ve uygunluğun sürdürülmesi gereken yerlerdir. Toz, atık-anestezik gaz gibi ölü parçacıklardan veya bakteri, virüs gibi mikroorganizmalardan oluşan partiküllerin kontrolü ile birlikte sıcaklık, nem, basınç, gürültü seviyesi ve hava hareketi gibi şartlarında sağlanması ve uluslararası standartlara uygun olan temiz ortamın oluşturulması gerekmektedir.

Hastane enfeksiyonları dünya genelinde sağlık sonuçlarını ve sağlık hizmeti maliyetini etkileyen önemli bir sorundur. Hastane ortamında patojen enfeksiyon riski diğer ortamlardan daha yüksektir ve enfeksiyon seyri ölümcüldür. Amerika Birleşik Devletleri’nde hastane enfeksiyonlarının ölüm nedenleri arasında 6. sırada yer aldığı, Avrupa’da ise bir yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) hastane enfeksiyonu riskinin %45 olduğu belirtilmektedir. Hastane genelinde hastane enfeksiyonu görülme sıklığı %3-17 iken, yoğun bakımlarda bu oranın %25-50’lere çıktığı belirtilmektedir. Hastane enfeksiyonlarının maliyetini inceleyen sistematik derlemede, beş ana enfeksiyonun (cerrahi alan enfeksiyonu, ventilasyon ilişkili pnömoni, santral venözkatater enfeksiyonu, clostridiumdifficile enfeksiyonu, ürinerkateter enfeksiyonu), toplam yıllık maliyetinin 9,8 milyar dolar olduğu, cerrahi alan enfeksiyonlarının ise bu maliyetin %33,7’sini oluşturduğu hesaplanmıştır. Bu doğrultuda, hastanelerde kök hücre nakil ünitesi, ameliyathaneler, yoğun bakım üniteleri gibi özellikli birimlerde hava kalitesinin izlenmesi ve temizoda standartlarının sürdürülmesi gereklidir.

ISO 14644-1 standarttemizoda ve temiz bölgelerde havadaki partiküllerin konsantrasyonu açısından hava temizliğini sınıflandırmaktadır. Sınıflandırmada, 1^m3 içinde bulunan 0,1-5 mikrometre (μm) arasında boyuta sahip parçacıkların kümülatif dağılımları dikkate alınmakta ve dokuz temizoda sınıfı tanımlanmaktadır. Bu yöntem hem havalandırma hem de filtrelerin etkinliğini belirlemek için önerilmektedir

Seal ve Clark ve Stocks ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmalarda havadaki partiküllerin sayısı ile koloni oluşturan birim (colonyformingunits-CFU) sayısı arasında bir korelasyon olduğu belirlenmiş, ortam havasında 5 μm’den büyük partiküllerin varlığının partiküllerin mikrobiyolojik kontaminasyona maruz kaldığının göstergesi olduğu tespit edilmiştir. Günümüzde herhangi bir dış hava, yüksek etkinlikte partikül yakalayıcı (highefficiencyparticulatearresting-HEPA, 0,3 μm üstü partikülleri %85 ve üstü verimle tutabilen filtre) ve/veya çok düşük geçirgenlikli (ultra-lowparticulateair-ULPA, 0,12 μm üstü partikülleri %99,99 verimle tutabilen filtre) hava filtrelerinden süzülerek kirleticilerin temizodaya girmesi ve ortam yüzeylerine yerleşmesi önlenmektedir.

Coşgun ve arkadaşları Akdeniz Üniversitesi Hastanesi’nde yaptıkları çalışmada, çocuk hematoloji servisinde beş odada periyodik olarak sıcaklık, bağıl nem vepartikül miktarını ölçmüşler. Hasta odalarının Uluslararası Standardizasyon Teşkilatı (ISO) sınıf 6 (partikül sınır değeri 35200’den az) kategorisinde olduğu saptanmıştır. Odaların klimasının hijyenik klima ile değiştirildiğinde değerlerde azalma olduğu, anlamlı fark saptandığı belirtilmiştir. Tosun ve arkadaşları, hijyenik iklimlendirme sisteminden önce alanda 1^m3 hacimde 0,5 μm boyutunda 146.000.000 adet partikül bulunduğunu, sistemin değişmesi sonrasında YBÜ’de 171.000, giriş holde 320.000, izolasyon odasında 148.000 ve izolasyon ön odasında 150.000 partikül bulunduğu saptanmıştır. Tüm YBÜ’lerin ISO sınıf 7 kategorisini karşıladığı saptanmıştır.

Yüksek riskli cerrahi girişimlerin gerçekleştirildiği ameliyathanelerde cerrahi alan enfeksiyonları riskini en aza indirgemek için hava değişim sayısının hastanedeki diğer alanlardan daha yüksek olması gerekmektedir. Gormley ve arkadaşları, ameliyathanede genel hava kalitesini tanımlamak için geliştirdikleri çevresel kalite göstergelerini sahte cerrahi prosedür ile uyguladıkları çalışmalarında, üç ameliyathanedeki partikül sayısını ISO temizoda standartlarıyla karşılaştırmış ve ISO 7 ve 8’e karşılık geldiklerini saptamışlardır. Sezdi ve Üzcan, tarafından bir tıp fakültesinin monoblok ameliyathanelerinde yapılan çalışmada, kalp damar cerrahisi ameliyat odasının ISO sınıf 6, diğer ameliyat odalarının ise ISO sınıf 6 ve 7 kategorisinde olduğu saptanmıştır. Kalp damar cerrahisi ameliyat odasının sınıfının daha iyi olmasının nedeni, diğer ameliyat odalarında iki adet olan HEPA filtre sayısının bu odada dört adet olması olarak belirtilmiştir.

Uluslararası standartların yanı sıra, Sağlık Hizmetlerinde Kalite Standartlarına göre de, hastanelerde havalandırma sistemlerine göre düzenleme yapılmalı ve düzenli aralıklarla performans testleri yapılmalıdır. Bu standarta göre, steril alanlarda HEPA filtreli havalandırma sistemi kullanılmalı, ameliyathanelerde hava akımı steril alandan temiz olmayan alana doğru (pozitif basınçlı) olmalı, yüksek riskli cerrahi operasyonlar için laminer hava akımı tesis edilmeli ve partikül ölçümleri yapılmalıdır.

Bu araştırma, kamuya bağlı bir üniversite hastanesinin yoğun bakım, ameliyathane ve sterilizasyon üniteleri temiz alanlarında hava akış hızı ve dağılımı, hava debisi ve partikül sayısının ölçülerek ve Alman Standartlar Enstitüsü (DeutschesInstitutfürNormung-DIN) 1946/4 Hastanelerde Havalandırma Standardı ve ISO 14644-1 TemizodaStandartına uygunluğunun değerlendirilmesi amacıyla tanımlayıcı olarak gerçekleştirildi.

Ölçümler, 22-30 Kasım 2017’de hastanenin tüm ameliyathaneleri ile erişkin ve çocuk YBÜ olmak üzere 82 farklı noktasında yapıldı. Ölçüm noktalarının yeri ve sayısı standartlar doğrultusunda belirlendi. Ölçümler bu ölçümleri yapmada yetkili firma aracılığıyla gerçekleştirildi. Havadeğişim hızı, sıcaklık ve nem ölçümleri termal anemometre, hava debisi ve basınç farkı ölçümleri sırasıyla balometre ve manometre ile yapıldı. Partikül sayısı ise partikül sayım cihazı (Lighthouse, Model 3016, USA) ile belirlendi. Birimlerin yüzey alanı ve yüksekliği ile birlikte, HEPA ve ULPA filtrelerde kaçak olup olmadığının değerlendirilmesi için sızdırmazlık ölçümü yapıldı.

Tablo 1. YBÜ, izolasyon odaları, steril koridorlarda hava debisi, hava değişim oranı, sıcaklık, nem, basınç, partikül ölçüm sonuçları*

Hastane içinde 82 farklı noktada ölçümlerin yapılarak hava kalitesinin ölçüldüğü bu çalışmada, temizoda kriterleri doğrultusunda çoğu alanların standartları karşıladığı, bazı alanlarda hava değişim oranının standartların altında kaldığı veya üzerine çıktığı, bazı ameliyathanelerde de partikül sayısının ISO 7 şartını sağlamadığı saptanmıştır. Hava değişim sayısının düşük olması oda içindeki partiküllerin dışarı atılma süresini arttırmakta, dolayısıyla partikül sayısının yükselmesine sebep olmaktadır.

Bu çalışma sonuçları, hastanelerde havalandırma sistemlerinin kurulması kadar bakımının yapılması, performanslarının ölçülerek etkinliğinin sürdürülmesi gerektiğini de ortaya koymaktadır.